Arthrodèse du rachis lombaire

FICHE D'INFORMATION

Madame, Monsieur,

Vous allez être opéré(e) d'une arthrodèse de la colonne vertébrale.

L'indication est portée pour des lombalgies parfois associées à des sciatiques ou des cruralgies.
Le traitement médical complet a été tenté (repos, traitement médicamenteux, corset, rééducation, infiltrations, programme lombaction à l'hôpital, aménagement du poste de travail en cas d'activité).

L'objectif est de supprimer une mobilité anormale entre deux vertèbres ou plus, en réalisant une fusion des éléments responsables de vos douleurs (disques intervertébraux en avant, massifs articulaires en arrière).
Il s'agit, le plus souvent, d'une discopathie antérieure associée à une arthrodèse postérieure.
Parfois, il peut s'agir d'une instabilité entre 2 vertèbres (glissement antérieur ou postérieur) dans le cadre d'un spondylolisthésis ou rétrolisthésis. Parfois, les deux causes pré-citées peuvent s'associer.

Le but est d'obtenir une fusion osseuse entre deux vertèbres en utilisant des greffes osseuses, le plus souvent prélevées sur votre colonne vertébrale.
La stabilisation est assurée par des cages intersomatiques ou dispositifs implantés par voie postérieure entre les vertèbres, réalisant un système de cale associée à une stabilisation par ostéosynthèse postérieure.
Cette stabilisation fait appel à des vis implantées dans les pédicules des vertèbres reliées entre elles par des barres de couplage.
L'instrumentation antérieure et postérieure, réalise une arthrodèse circonférentielle à 360° avec un taux de fusion ou de consolidation supérieure à 90%.
L'arthrodèse est réalisée le plus souvent entre 2 vertèbres, parfois entre 3 vertèbres, au delà, le résultat est plus aléatoire.

Le bilan radiologique et surtout l'IRM sont primordiaux pour préciser le bien fondé de l'intervention, les niveaux à arthrodéser, les chances de succès thérapeutique de cette procédure chirurgicale.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale.
Le patient est installé en position dite genu pectorale. L'installation est importante, en particulier la recherche de points de compression au niveau de chaque membre supérieur et inférieur est évaluée, recherche également d'une compression neurologique, vasculaire, musculaire et surtout occulaire.
L'incision est postérieure, le long des épineuses, les deux gouttières musculaires sont libérées dans un plan avasculaire. Les vertèbres à opérer et à instrumenter sont repérées, identifiées et l'arthrodèse avec souvent une libération radiculaire associée peut être commencée.
L'intervention va durer entre 1h30 et 2h en fonction des difficultés.
Deux drains seront positionnés en fin d'intervention pour éviter le plus possible, tout hématome et ses risques compressifs (syndrôme de la queue de cheval post-opératoire).

Le plus souvent vous remonterez dans votre chambre d'hospitalisation le soir même de l'intervention avec une surveillance rapprochée de la part du personnel infirmier (surveillance, en particulier, neurologique).
Les drains sont enlevés entre la 48è heure et le 3è jour.
Un traitement anti-coagulant et antibiotique est systématiquement prescrit.
Le lever s'effectuera le lendemain de l'intervention ou 48h après, en fonction des douleurs ou d'éventuelles complications.
La sortie s'effectue le plus souvent à domicile entre le 5ème et 6ème jour post-opératoire.


LES COMPLICATIONS :

Elles sont peu fréquentes mais toujours sévères compte tenu de la spécificité de la colonne vertébrale et de son contenu.


1/ Les complications per-opératoires

Une plaie de la dure mère peut engendrer une fuite de liquide céphalo-rachidien nécessitant le plus souvent une suture et son étanchéification par une colle biologique parfois, un drainage sera mis en place. Cette fuite de LCR temporaire peut donner des céphalées post-opératoires parfois importantes qui nécessiteront un traitement spécifique.
Parfois la brèche continue à produire du LCR qui s'évacuera dans les redons ou par la plaie opératoire qui pourra nécessité une reprise chirurgicale.

Une contusion d'une ou plusieurs racines nerveuses peut conduire à un déficit neurologique post-opératoire plus ou moins sévère et plus ou moins régressif.

Une plaie vasculaire au niveau des gros vaisseaux (aortes, veines caves) peut nécessiter une intervention en urgence d'un chirurgien vasculaire si cette complication est découverte en per-opératoire ou post-opératoire immédiat.


2/ Les complications post-opératoires immédiates

Un hématome compressif peut survenir avec un syndrôme de la queue de cheval aigü (déficit neurologique, déficit sphinctérien associé à des douleurs importantes) post-opératoire malgré le drainage, nécessitant une reprise chirurgicale en urgence et un nouveau drainage.

Un déficit tout ou partiel neurologique, uni ou pluri-radiculaire, unilatéral ou bilatéral peut être observé et suivant la gravité peut nécessiter une réintervention (mobilisation d'un greffon, d'une cage intersomatique, mauvais positionnement d'une vis pédiculaire).

Une infection parfois dite nosocomiale peut survenir avec fièvre, cicatrice désunie, écoulement douteux, parfois favorisée par de nombreuses infiltrations pré-opératoires, la survenue d'un hématome, un terrain favorisant (diabète, obésité, cortisone, traitement immuno-dépresseur, néoplasme).
Une reprise avec antibiothérapie après enquête et prise en charge par un service d'infectiologie hospitalier sera alors nécessaire.

Des douleurs persistantes ou majorées de type sciatique ou cruralgie peuvent exister en post-opératoire. Le fait de libérer des racines nerveuses comprimées donc malades peut entrainer une majoration des douleurs, de la part du traumatisme opératoire, de l'oedème ou des hématomes post-opératoires habituels et normaux. Un traitement adapté sera prescrit après une surveillance clinique, électromyographique. Le fonctionnement neuro-physiologique des racines nerveuses montre qu'une récupération post-opératoire d'une arthrodèse plus ou moins associée au traitement d'un canal lombaire étroit peut mettre jusqu'à 6 mois post-opératoire pour récupérer. Il faut donc être patient.


3/ Les complications post-opératoires à distance

Une infection (spondylodiscite) peut se déclarer à distance de l'intervention avec des douleurs batârdes, récurrentes, une cicatrice propre, sans fièvre mais avec une CRP élevée et des signes radiologiques inquiétants à l'IRM de contrôle.
Une bilan infectieux précis, une antibiothérapie adaptée prescrite en service spécialisé et une reprise chirurgicale peut s'avérer nécessaire.

Une non incorporation des greffes (pseudarthrose) peut s'observer, rare avec les arthrodèses postéro-latérales à 360° avec une mobilisation du matériel implanté, nécessitant une réintervention chirurgicale.

Une plaie artérielle ou veineuse passée inarperçue en post-opératoire immédiat, peut conduire à la constitution d'une fistule artério-veineuse responsable d'une insuffisance cardiaque révélatrice nécessitant une prise en charge en milieu spécialisé.

Des douleurs résiduelles lombaires ou radiculaires peuvent apparaitre ou persister à distance de la chirurgie du fait du mauvais état du 1er disque situé au dessus de l'arthrodèse qui assure désormais la mobilité de la colonne vertébrale. A distance, une extension de l'arthrodèse peut être nécessaire.
En ce qui concerne les douleurs radiculaires persistantes, validées par un électromyogramme et correspondant à une maladie des nerfs ou neuropathie, parfois définitive, peut nécessiter une prise en charge spécifique en centre de la douleur.

Malgré tout ceci, cette chirurgie faite correctement, raisonnablement, par des gens compétents, donne entre 70 et 100% de bons résultats.
Vous serez suivi(e)s, en urgence en cas de problème, à 6 semaines de l'intervention pour un contrôle radio-clinique. Un nouveau contrôle aura lieu à 6 mois de l'intervention également pour un contrôle radio-clinique.

Bon courage pour aborder cette intervention.

Je reste à votre disposition évidemment, pour rediscuter du dossier et vous donner toutes informations complémentaires sur la technique chirurgicale, l'évolution et les risques de complications.

Dr Alain MONOD

Chirurgie de l'épaule

Formation spécialisé de 6 ans Hôpital du Kremlin Bicêtre à Paris...

Chirurgie de la hanche

Prothèses totales - nombre de pose en 2018: 300 P.T.H.   Matériel -...

Chirurgie du genou

   Prothèses totales ou partielles - nombre de poses en 2018 : 200...

Chirurgie de la cheville et du pied

Arthroscopie : Extraction corps étrangers, synovectomie, arthrolyse,...

Chirurgie du rachis

Formation spécialisée de 3 ans Hôpital Beaujon à Paris Sciatique :...